ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК № _______________

СТРАНИЦА № 1

_________________________________________________________________

КНИГА № 1

(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)

№

п/п

Фамилия,

имя,

отчество

Год рождения

(в возрасте

18 лет –

дополнительно

день и месяц

рождения)

Адрес места жительства^*

Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на выборах

депутатов Государственной Думы

Подпись члена

избирательной

комиссии, выдавшего

избирательный

бюллетень

Особые отметки

по

одномандатному избирательному округу № ____

по

федеральному избирательному

округу

 №

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (далее – документ)

Получил в ТИК открепительное удостоверение №_______,

Дата внесения записи, фамилия и инициалы, подпись председателя (зам. председа-теля, секретаря, члена) УИК

 №

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Получил в ТИК открепительное удостоверение №_______, по доверенности №_____, фамилия, имя, отчество, серия и номер (номер) документа лица, получившего открепительное удостоверение по доверенности, дата выдачи открепительного удостоверения

Дата внесения записи, фамилия и инициалы, подпись председателя (зам. председа-теля, секретаря, члена) УИК

 №

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Получил открепительное удостоверение № ___,

фамилия и инициалы, подпись члена УИК

Подпись избирателя

 №

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Получил открепительное удостоверение № ___ по доверенности №_____, фамилия, имя, отчество, серия и номер (номер) документа лица, получившего открепительное удостоверение по доверенности, дата выдачи открепительного удостоверения, фамилия и инициалы, подпись члена УИК

Подпись лица, получившего открепительное удостоверение

 №

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Исключен из списка в связи со смертью

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

 №

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Исключен из списка в связи со снятием с регистрации по месту жительства

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

 №

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Исключен из списка в связи с призывом на военную службу

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

 №

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Исключен из списка в связи с признанием судом недееспособным

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

 №

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Исключен из списка в связи с отбыванием наказания

 в местах лишения свободы

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК № _______________

СТРАНИЦА № 2

_________________________________________________________________

КНИГА № 1

(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)

№

п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

(в возрасте

18 лет –

дополнительно

день и месяц

рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на выборах

депутатов Государственной Думы

Подпись члена

избирательной

комиссии, выдавшего

избирательный

бюллетень

Особые отметки

по

 одномандатному избирательному округу №_____

по

федеральному избирательному округу

 №

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Исключен из списка в связи с включением в список повторно под №__________

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

 №

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Включен в список избирателей на избирательном участке № _____, наименование субъекта РФ

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

 №

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Изменились данные избирателя. Избиратель включен в список избирателей дополнительно под №______

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

№

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись избирателя**

Подпись избирателя**

Подпись члена УИК**

Выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена УИК

№

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Вне помещения для голосования

проголосовал по открепительному удостоверению № ________

Подпись члена УИК,

подпись члена УИК

№

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Включен в список избирателей на избирательном участке № ____, наименование субъекта Российской Федерации

Дата внесения записи, фамилия, инициалы, подпись председателя, зам. председателя, секретаря ТИК

№

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись избирателя**

Подпись избирателя**

Подпись члена УИК**

Проголосовал по открепительному удостоверению №____, подпись члена УИК

№

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Не получает

Подпись избирателя

Подпись члена УИК

№

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Вне помещения для голосования

проголосовал

Подпись члена УИК,

подпись члена УИК

№

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись избирателя или лица, помогавшего избирателю

Подпись избирателя или лица, помогавшего избирателю

Подпись члена УИК

ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю в выполнении отметки в бюллетене, подпись члена УИК

№

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись члена УИК

Голосовал досрочно, дата