ЗАЯВЛЕНИЕ

 

 В связи с тем, что я не могу прибыть в помещение для голосования по причине ______________________________________________________ ,

указать причину: состояние здоровья, инвалидность, другое

прошу предоставить мне возможность проголосовать вне помещения для голосования.

 

 

дата		время		подпись

 

Паспорт
	серия, номер

 

 

Избирательные бюллетени для голосования на выборах:

депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному округу № _______ – 1 бюллетень получил(а)
		(подпись)
депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по федеральному избирательному округу – 1 бюллетень получил(а)
		(подпись)

 

Всего получил(а): _______________________ избирательных бюллетеней.

количество

 

			подпись
Избирательные бюллетени выданы следующими членами УИК:
инициалы, фамилия		подпись			инициалы, фамилия		подпись

 

Переносной ящик для голосования № ____.

 

Примечание: 1) На заявлении также делается отметка о получении избирательного бюллетеня (с указанием избирательного округа) взамен испорченного; 2) если избиратель при заполнении избирательного бюллетеня воспользовался помощью другого лица, на заявлении делается отметка об этом с указанием фамилии, имени и отчества, серии и номера паспорта или документа, заменяющий паспорт гражданина, лица, оказавшего помощь избирателю.