!Образец
 


 

 

 

 

В УИК избирательного участка № _____

от _________________________________, 

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу: _________

____________________________________

 

номер телефона (при наличии): ________

____________________________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

 В связи с тем, что я не могу прибыть в помещение для голосования по причине ______________________________________________________ ,

указать причину: состояние здоровья, инвалидность, другое

прошу предоставить мне возможность проголосовать вне помещения для голосования.

 

 

 

 

 

 

 

дата

 

время

 

подпись

 

Паспорт

 

 

 

 

 

серия, номер

 

 

 

 

Избирательные бюллетени для голосования на выборах:

депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному округу № _______ – 1 бюллетень получил(а)

 

 

 

 

(подпись)

депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по федеральному избирательному округу – 1 бюллетень получил(а)

 

 

 

 

(подпись)

 

Всего получил(а): _______________________ избирательных бюллетеней.

количество

 

 

 

 

подпись

Избирательные бюллетени выданы следующими членами УИК:

 

 

 

 

 

 

 

инициалы, фамилия

 

подпись

 

инициалы, фамилия

 

подпись

 

Переносной ящик для голосования № ____.

 

Примечание: 1) На заявлении также делается отметка о получении избирательного бюллетеня (с указанием избирательного округа) взамен испорченного; 2) если избиратель при заполнении избирательного бюллетеня воспользовался помощью другого лица, на заявлении делается отметка об этом с указанием фамилии, имени и отчества, серии и номера паспорта или документа, заменяющий паспорт гражданина, лица, оказавшего помощь избирателю.

 


Структура