Роль земств в решении социальных вопросов в российской провинции в 1864-1914 гг.

Роль земств в решении социальных вопросов в российской провинции в 1864-1914 гг.

Жукова Людмила Александровна

доктор исторических наук,

профессор кафедры истории и политологии

ФГБОУ ВПО «Государственный университет управления»

 
Роль земств в решении социальных вопросов в российской провинции в 1864-1914 гг.

Выступление на  заседании круглого стола ОНМКС при ЦИК России: «Земская реформа 1864 года: уроки и современность»

В январе 2014 г. исполнилось 150 лет издания «Положения о губернских и уездных земских учреждениях», по которому в уездах и губерниях Российской империи вводились органы местного самоуправления.

Появление земств в Российской империи было вызвано социально-экономическими и политическими изменениями, происходившими в стране в эпоху Великих реформ. По мере того, как разрушались экономические и сословные отношения, основанные на крепостном праве, все  очевиднее становилась неэффективность старого административно-хозяйственного механизма управления. К середине XIX в. дореформенная система местного управления изжила себя, а неэффективные бюрократические методы управления привели хозяйственную жизнь губерний и уездов к состоянию расстройства и упадка.

Земская реформа 1864 г., как и другие реформы царствования Александра II, была вызвана необходимостью включения миллионов бывших крепостных крестьян в гражданскую жизнь страны. Правительство, разрабатывая земское законодательство, преследовало троякие цели; во-первых, необходимо было ввести новые принципы управления в провинции; во-вторых, это была уступка либеральной части поместного дворянства, стремившегося принимать более активное участие в общественной жизни страны; в-третьих, центральная власть попыталась улучшить организацию крайне запущенного местного хозяйства и переложить финансовые расходы в этой области на органы местного самоуправления.

Земская реформа не предусматривала одновременное и повсеместное введение земств в стране. Правительство препятствовало распространению органов местного самоуправления на окраины в России, руководствуясь принципом введения земств в губерниях с явным преобладанием помещичьего землевладения. Поэтому к 1875 г. они были созданы только в 34 губерниях. До начала Первой мировой войны земцы проделали огромную созидательную работу по «окультуриванию» провинции вообще, и деревни, в частности. Результаты этой работы особенно ярко проявились в области народного образования и организации медицинской помощи населению. Эти результаты еще более впечатляют, если вспомнить, что до конца XIX в. три четверти сельского населения и 59,2% горожан были неграмотными. Конечно, грамотность не является единственным показателем культуры населения, но его важнейшей характеристикой, а модернизационные процессы в стране прямо связаны с образовательным уровнем населения. 

К началу ХХ в. земства проделали огромную работу по развитию школьного и внешкольного образования, вырастили замечательные кадры учителей-энтузиастов, создали новые формы общественной деятельности в провинции – губернские и уездные съезды земских учителей. Общественный деятель Е.Д. Максимович (М. Слобожанин), подводя итоги полувековой деятельности земских учреждений, отмечал, что земство, в лице лучших своих представителей, …  проводило… принцип, по которому образование должно быть общественным, т.е. общедоступным, удовлетворяющим потребности населения...» .

Большую роль в повышении качества преподавания и росте числа земских учителей сыграли  учительские семинарии и курсы. В начале ХХ в. земства проявляли различные инициативы в развитии школьного дела. Так, Курское земство летом 1902 г. устроило курсы для учителей и открыло Первую Всероссийскую выставку по народному образованию. Олонецкое уездное земское собрание в 1911 г. ассигновало 250 руб. на пособие учителям для подписки на газеты и журналы .

Необходимо отметить, что земства многое сделали для развития среднего образования в России. Помимо учреждения земствами собственных средних школ и выдачи субсидий государственным гимназиям и прогимназиям, реальным и техническим училищам, земства ввели практику выдачи разного рода стипендий способным нуждающимся молодым людям для продолжения образования.

Обсуждение педагогических проблем на страницах периодической печати привлекало внимание общественности к земским делам, открыло дорогу к среднему специальному и высшему педагогическому образованию женщинам.
В области народного образования до начала XX в. земская деятельность была направлена прежде всего на создание школьной сети. Со второй половины 80-х гг. XIX в. народное образование служило объектом пристального внимания правительства, избравшего в качестве сдерживающего фактора для развития земских начальных училищ создание церковно-приходских школ. Стремясь усилить в начальном образовании религиозное направление, 13 июня 1884 г. Александр III утвердил «Правила о церковно-приходских школах». С их принятием Министерство народного просвещения ввело порядок, по которому перед открытием каждой новой начальной школы земства обязаны были предварительно согласовывать этот вопрос с начальством епархии. Естественно, что такие взаимоотношения светских и духовных структур были чреваты волокитой и конфликтами; сама жизнь показала нецелесообразность такого подхода. В 1897 г. Сенат был вынужден признать незаконность распоряжения Министерства народного просвещения. Это решение Сенат вынес под давлением общественного мнения, которое и в начале ХХ в. выступало мощным фактором защиты земской деятельности в области народного образования от бюрократических нападок. Так, в июне 1904 г. Московское губернское земское собрание направило министру внутренних дел записку «Об установлении возможной связи между земской начальной школой и школой церковно-приходской, а также по вопросу о содействии со стороны земства устройству школ грамоты». «Вопрос этот в последние годы стал предметом оживленного обсуждения и горячей, нередко весьма односторонней, полемики во всех кругах, интересующихся делом народного образования, – отмечалось в записке. – Церковно-приходские школы противопоставляются прочим начальным народным училищам, как совершенно особый вид народной школы» . В записке указывалось на недопустимость такого подхода, мешающего развитию начального школьного образования.

Необходимо отметить, что именно земства еще в конце XIX в. выступили с идеей введения в стране всеобщего начального образования. В начале XX в. правительство вынуждено было пойти на уступки в этом вопросе и создать в 1902 г. при Министерстве народного просвещения специальную комиссию по составлению нового Положения о начальных народных училищах. В эти же годы были разработаны несколько проектов введения всеобщего начального образования в стране. Из них наиболее значительными были проекты А.Н. Куломзина (Министерство финансов), а также Е.П. Ковалевского и В.И. Фармаковского (Министерство народного просвещения). По плану, разработанному Е.П. Ковалевским, чтобы ввести обязательное начальное обучение, требовалось ежегодно строить десять тысяч школ (всего их надо было иметь 250 тысяч).

Большая заслуга в деле развития народного образования принадлежит Комиссии по народному образованию III Государственной думы. Ее возглавляли профессор В.К. фон Анрец, один из основателей и первый директор Петербургского женского медицинского института, и Е.П. Ковалевский, земский и общественный деятель. Весной 1911 г. III Государственная дума приняла законопроект о всеобщем начальном обучении, но при рассмотрении в Государственном Совете высшая бюрократия не утвердила его, посчитав недостаточно проработанным. Однако своей цели - привлечения внимания правительства к вопросам народного образования – земская общественность достигла. 22 июня 1909 г. Николай II утвердил предложенный III Государственной думой закон о создании Школьно-строительного фонда им. Петра Великого при Министерстве народного образования, средства которого шли на строительство школьных зданий. Отчисления казны в фонд и в целом на народное образование с годами возрастали. В 1909 г. правительство ассигновало  через фонд 1 млн. руб., в следующем, 1910 г. – уже 4 млн. руб.  В целом же, на начальное образование в 1910 г. было ассигновано 35 884 672 руб.  В результате этих дотаций произошел качественный скачок в школьном строительстве. За 1903-1909 гг. число начальных школ возросло на 33 % (с 18 700 до 25 047) . В 1913 г. в земских школах обучалось уже почти два миллиона детей. Три четверти земских школ имели трехгодичный срок обучения, остальные были рассчитаны на четырехлетнюю программу.

Помимо развития школьного образования велика заслуга земств в организации широкой культурно-просветительной работы (библиотечное дело, курсы и кружки самообразования для взрослых, чтение лекций, народные дома, книжная торговля, издательская деятельность и др.)

До 90-х гг. XIX в. земства, занятые созданием системы школьного образования, не могли выделять большие средства на культурно-просветительные программы. Созданию библиотек, читален, музеев мешало и то обстоятельство, что среди гласных не было единства взглядов на цели культурно-просветительной работы среди крестьянства. Значительная часть из них в первые десятилетия считала возможным ограничить просвещение народа распространением элементарной грамотности и азов сельскохозяйственных знаний, необходимых для развития аграрного сектора страны. Так, в частности, в Московской губернии к этому крылу принадлежали Ф.Д. Самарин, А.Н. Сазонов, М.Д. Пфейер, М.А. Нарожинцкий. Либеральная часть московских гласных (В.Ю. Скалон, С.А. Муромцев, Петр Долгоруков, А.А. Оленин, К.А. Каблуков) рассматривала просвещение народа не только как путь к интенсификации сельского хозяйства, но и как необходимое условие общественного прогресса и социальной интеграции. Главную цель культурно-просветительной деятельности земств либерально настроенные гласные видели в формировании нового типа личности, не характерного для современной им русской деревни – читающего крестьянина, ориентирующегося в основных событиях внутренней и внешней политики России. Некоторые из земских гласных личным участием много сделали для развития внешкольного образования на селе. Так, в Серпуховском уезде князь Д.И. Шаховской еще в  1882 г. выступил с инициативой открытия библиотеки при  Васнюнском народном училище, попечительницей которого была его родственница.

Следует отметить, что к концу XIX в. благодаря земской инициативе, практически во всех 34 губерниях  получило развитие внешкольное образование: были созданы библиотеки-читальни, воскресные классы для взрослых; на серьезную основу поставлено издание земских периодических органов печати. Причем, 17 из 34 земств начали создание библиотек при земских школах практически с нуля. Благодаря энтузиазму земских учителей и многих гласных к началу ХХ в. ситуация в деревне изменилась: число библиотек в сельской местности быстро растет, возникает большой интерес к различным формам «культурничества» в деревне, вырабатываются основные принципы организации отдельных форм просветительной работы земств. Эти настроения отразил Первый общеземский съезд по народному образованию (1911 г.) в выступлениях делегатов которого прозвучали тезисы о равноценности школьного и внешкольного образования, были намечены основные принципы организации просветительной работы (общедоступность, бесплатность, систематичность, широкое привлечение общественных организаций и населения).  Большое внимание на съезде было уделено организации библиотечного дела. Признавалась необходимость создания библиотечных сетей (центральная библиотека в уездном городе, волостные библиотеки в больших селах, сельские библиотеки при земских школах и передвижные библиотеки.

Необходимо отметить, что в своей работе народные библиотеки вынуждены были считаться с книжными каталогами, утвержденными Министерством народного просвещения, из которых были исключены произведения многих авторов, вызывающие интерес у читающей публики (Л.Н. Толстого, В.Г. Короленко и др.). Это приводило к снижению содержательного уровня книжных фондов. На бедность книжных полок библиотек часто сетовали читатели из крестьян. Земские библиотеки к концу XIX в. не могли полностью удовлетворить интерес крестьянства к чтению, поскольку он был чрезвычайно велик.

Учитывая это обстоятельство, с целью удешевления книжной и писчебумажной продукции, многие земства стали устраивать губернские земские склады, которые образовывались или на специальные средства, отпускаемые земствами на их деятельность, или из средств, выделяемых складу в кредит из общих земских оборотов. Земские книжные склады имели многоцелевое назначение. В их функции входили: снабжение учебной литературой и писчебумажными принадлежностями земских школ; комплектование земских библиотек; организация книжной торговли в сельской местности; вытеснение «лубочного» ширпотреба более познавательными книгами. В земских губерниях России в 1912 г. действовали 130 земских книжных складов.

Новым направлением в деятельности земств с начала ХХ в. стало создание земских музеев. Как правило, музеи организовывали уездные земства. По своему содержанию они условно делились на несколько групп: наглядных школьных пособий, краеведческие (естественно-исторические), сельскохозяйственные, истории развития кустарных промыслов, санитарно-гигиенические и др.

Наиболее распространенными были музеи наглядных пособий, создававшиеся в здании уездной земской управы или школы; к 1917 г. их численность достигла 1 700. В 13 земствах были созданы краеведческие (они назывались естественно-историческими) музеи. Музеи кустарных промыслов были созданы в 15 губерниях; в их функции входили обеспечение кустарей сырьем и расширение возможностей сбыта готовой продукции. Периодически устраивались и временные тематические выставки.

В 1913 г., в связи с приближающимся (сентябрь 1914 г.)  пятидесятилетием деятельности земских учреждений в России, на совещании представителей губернских земских управ в Саратове (7-8 ноября), получила одобрение  идея устройства в Москве Всероссийского земского дома-музея, во главе которого, должно было стоять собрание уполномоченных губернских земств, по два от каждой губернии, собираемое на очередные заседания один раз в год. Однако начавшаяся Первая мировая война помешала реализации этого плана.

Второй основной формой просветительной работы земств стали лекции и беседы. Еще в  70-е гг. XIX в. правительство  разрешило проведение народных чтений в городах и селах. В их организации под контролем властей приняли участие общественные и церковные структуры. В этой форме просветительной работы земцы приняли активное участие. В первый период существования земств (до 90-х гг.) в количественном отношении преобладали беседы-чтения, проводимые для крестьян школьными учителями. Они посвящались актуальным темам общественной жизни или социально-гигиеническим вопросам (борьбе с алкоголизмом, необходимости соблюдения гигиенических мероприятий во время эпидемий холеры и брюшного тифа и т.п.) и выполняли роль «первого камня», заложенного в фундамент здания культурно-просветительной деятельности уездных земств.

Другим типом народных чтений, необходимость которых явственно обозначилась в конце XIX в., являлись систематические циклы общеобразовательных лекций  по различным научным дисциплинам. Для их организации губернские и уездные земства приглашали специалистов с высшим или средним специальным образованием или просили провести лекцию земских служащих (агрономов, врачей, ветеринаров, статистиков и др.). С организацией лекций и чтений связано появление в земствах т. н. «волшебного фонаря» с «туманными картинами» (прообраза современных слайдов), а в начале ХХ в. и кинематографа.

По мере укрепления материальной базы земств и повышения грамотности населения, в уездах строились сельские клубы, которые в тот период назывались народными домами.  В 1914 – начале 1915 г. вопрос о создании народных домов обсуждался на многих земских собраниях (в Киевском, Полтавском, Ярославском, Костромском, Екатеринославском, Вятском, Тверском, Вологодском, Рязанском, Самарском, Минском, Оренбургском и Херсонском  губернских земствах). На заседании  Ярославского земского собрания энтузиаст народного образования князь Д.И. Шаховской выступил с горячей речью в защиту народных домов, считая, что «вся страна должна быть покрыта народными домами в течение ближайших лет» . Однако Первая мировая война помешала реализации этих проектов.

Подводя итоги значения земской деятельности для модернизации страны, следует отметить многие положительные сдвиги в образовании населения. Во-первых, деятельность земств в сфере народного образования являлась частью общественного педагогического движения, возникшего в России в пореформенный период и ставившего своей основной целью введение всеобщего обучения детей школьного возраста. Известные педагоги (К.Д. Ушинский, Н.Ф. Бунаков, П.В. Каптерев, Н.А. Корф, Д.И. Тихомиров) внесли весомый вклад в создание научных основ построения земской школы как образовательной системы демократического типа. Ее целью являлось воспитание чувства гражданственности, обучение на родном языке, включение в преподавание широкого круга учебных предметов светской направленности (русского языка, литературы, математики, истории, географии, основ сельскохозяйственных знаний, рисования и др.) и использование новейших (по тому времени) форм и методов обучения на основе широкого применения наглядных пособий, объяснительных уроков и экскурсий. Во-вторых, несомненным достижением российского земства было и то, что к концу первого десятилетия ХХ в.  в начальных школах училось уже 3,1 млн. детей из общего числа школьного возраста (6,2 млн. чел.), т.е. половина. Из 44 600 школ, существовавших в стране, более половины были земскими. В-третьих, важную роль в повышении грамотности населения сыграли земские  библиотеки. О достигнутых успехах в этой области внешкольной работы красноречиво свидетельствуют следующие факты. В 1864 г. в земских губерниях России было 152 библиотеки, из которых 84 работали в столицах. За 50 лет их число возросло до 12627.  Их читательская аудитория составляла около 2 млн. чел., совокупный книжный фонд – почти 9 млн. экз., а годовая книговыдача утроилась.

Вторым важнейшим направлением деятельности органов местного самоуправления по «окультуриванию» провинции являлась земская медицина.

До введения земств в Российской империи, по данным Медицинского департамента МВД (1856 г.), в 54 губерниях насчитывалось 494 больниц в губерниях и уездах, находящихся в ведении приказов общественного призрения .  Пропускная способность больниц, ввиду малочисленности коек, была невелика (в 1856 г. через все больницы Российской империи по официальным данным, прошли 312423 человека, из которых умерло 31995 человек, т.е. каждый десятый больной).

Необходимо отметить, что  по «Положению» 1864 г. оказание населению медицинской помощи не относилось к «обязательным» заботам земств, на них возлагались только хозяйственные вопросы обеспечения медицинской деятельностью. Поэтому встречающиеся  в литературе  высказывания земских деятелей 80-х гг. XIX в. о том, что уже с первых дней после введения «Положения» 1864 г. началась реорганизация медицинского дела, на наш взгляд, требуют весьма критической оценки.  Так, еще В.Ю.Скалон полагал, что «под пером позднейшей публицистики  земская деятельность первых лет облеклась в какую-то пелену  народолюбия; первые земцы идеализировались, и им считалось возможным приписывать те намерения и дела, которых они не проявляли и о которых даже не думали».

Большинство земств первое время ассигновало весьма скромные средства на медицину, покрывая расходы процентами с капиталов приказов общественного призрения.  Всего  на медицину в 1868 г., по данным Б.Б.Веселовского, земствами  было ассигновано   1,2 млн.руб. или 8,3% сметы, при этом 4 земства (Московское, Петербургское, Калужское и Псковское) ассигновали 2,5-4,5% сметы, 17 земств от 5 до 10% и 9 земств – от 10 до 14% .

В первые два десятилетия функционирования органов самоуправления в стране основное внимание как земских гласных, так и врачей было приковано к двум основным проблемам становления земской медицины – поиску оптимальной системы ее организации и т.н. «борьбе с фельдшеризмом».

В понятие «земский медицинский персонал» входили существенно отличающиеся по образованию и профессиональной специализации группы служащих по найму: врачи, аптекари, фельдшеры, провизоры, оспопрививатели, акушерки, повивальные бабки, заведующие санитарными и ветеринарными бюро и др. В совокупности они составляли около четверти служащих по найму в земствах – около 37,5 тыс. чел. Несмотря на то, что отдельные группы земских медиков значительно отличались друг от друга по образовательному и материальному уровням, земская медицинская организация России, по своему характеру чуждая узкопрофессиональному и сословному делению, не могла не повлиять на формирование земской врачебной корпорации и ее особой этики. Земский врач в сельской местности был поставлен в такие условия, что поневоле должен был стать энциклопедистом, обязанным не только лечить, но и предупреждать заболевания. Он рассматривался не только как врачеватель, но и как носитель общей и санитарной культуры в провинции.

Земский врач, являвшийся по характеру своей работы одновременно и аптекарем, должен быть сведущ не только во многих отраслях медицины, но и достаточно основательно знать способы приготовления наиболее часто встречающихся в медицинской практике лекарственных рецептурных форм. Хотя большинство земских врачей были обычными, ничем не выдающимися людьми, их труд вызывал большое уважение общества, поскольку требовал настоящего гражданского мужества. Работа в деревенской глуши, вдали от научных и культурных центров и привычных городских удобств уже являлась актом подвижничества и самопожертвования. В этой связи интересно мнение американской исследовательницы Н.Фриден, которая считает, что «идеализированный образ земского врача, щедро наделенного положительными качествами, присущими только единицам, превратился под пером русских литераторов в некий мистический крестный путь земского служения народу» . Действительно, в смысле карьеры и материального обеспечения земская служба не была перспективна (жалованье земского врача составляло от 900 до 1500 руб. в год). В то же время необходимо отметить, что врачи и агрономы были наиболее оплачиваемыми специалистами. Среди земских служащих (сельские учителя редко получали больше 300 руб. в год, статистики – от 200 руб.). Положение медицинских работников среднего звена было еще труднее. К началу ХХ в. (1904) на земской службе состояли 8546 фельдшеров и акушерок. Среднее жалованье медицинских работников среднего звена составляло 250-300 руб. в год. Образовательный ценз фельдшеров постепенно повышался, поскольку губернские земства уделяли много внимания подготовке медицинских работников среднего и низшего звена. К концу XIX в. в земских фельдшерских школах обучались 2,5 тыс. человек, которые по своей сословной принадлежности были в основном крестьянами.

Отличительной особенностью земских врачей как особой социокультурной группы являлось их активное участие в научной и общественной жизни страны. По подсчетам исследователя общественных организаций А.С.Тумановой,  общества врачей, в которых было много земцев, составляли в общей сложности примерно половину всех научных обществ пореформенной России. За тридцать лет с 1864 по 1894 г. их было организовано свыше ста и они развернули свою деятельность в более чем семидесяти городах России . В 1896 г. по инициативе профессора В.Ф.Снегирева на средства фабриканта П.Г.Шелапугина при Московском университете был открыт университет усовершенствования врачей, в который в первую очередь зачислялись земские врачи. Земская медицина дала России много замечательных ученых: хирурги П.И.Дьяконов, В.Ф.Войно-Ясенецкий (впоследствии епископ Лука; психиатры В.П.Сербский, С.И.Штейнберг, В.И.Яковенко; медицинские статистики В.А.Осипов, П.И.Куркин, гигиенист З.Г.Френкель и многие другие.

К сожалению, феномен земской медицинской интеллигенции мало знаком широким кругам населения о чем свидетельствует существование пока единственного  в стране музея, посвященного деятельности медиков Красноуфимской земской больницы на Урале.

Несмотря на то, что число врачей постепенно росло, в первые годы существования земств их катастрофически не хватало; за 20 лет (1870-1890 гг.) их число увеличилось в 3 раза, но в абсолютном выражении количество для России было мизерным (1610 чел.). Поэтому до начала 90-х гг. ключевой фигурой земской медицины на селе оставался фельдшер. Об этом наглядно свидетельствуют статистические данные по земским губерниям: в 1890 г. фельдшерских пунктов было в два раза больше врачебных (1382 и 2701).  На практике именно средние медицинские работники оказывали основной объем медицинской помощи крестьянам. Земский начальник А.И. Новиков, на основании многолетних наблюдений за постановкой медицины в уездах, писал по этому поводу: «Больницы у нас обслуживают 15-20-верстные районы, а то и больше, при населении иногда до ста тысяч жителей. Выходит, что масса больных острыми заболеваниями не попадает к врачу. Затем, и приходящих за помощью так много, что без фельдшерского приема не обходятся, да и беглый прием, чуть не ста больных в день врачом... хуже, безусловно хуже, внимательного фельдшерского».

Материалы губернских съездов земских врачей и отчеты земских управ подтверждают мнение земского начальника. Так, в Нижегородской губернии в среднем на одного врача приходился врачебный участок в 820 верст. В 1890 г. земский медицинский персонал губернии состоял из 33 врачей, 108 фельдшеров, одной фельдшерицы и 26 акушерок. При этом один фельдшер приходился на 12576 чел., а одна акушерка на 3118 родов .  Эти цифры убедительно свидетельствуют о том, что даже среднего медицинского персонала в уездах катастрофически не хватало.

В первые два десятилетия существования земской медицины  фельдшерские пункты  были, за редким исключением, плохо оборудованы. Так, в частности фельдшер Лазорин в отчете Уфимской губернской земской управе в конце 80-х гг. писал, что «всем достаточно известно, что существующие фельдшерские пункты чрезвычайно плохо оборудованы с технической стороны; известно также, что они снабжаются из участковых лечебниц медикаментами без всякой системы, сплошь да рядом в далеко недостаточном количестве, что фельдшер может заниматься, пожалуй, лишь только гомеопатией».

Главной причиной негативного отношения врачей к самостоятельной работе фельдшеров была  их чрезвычайно низкая подготовка. По инициативе земств открывались фельдшерские школы с курсом обучения три года, включая общеобразовательную подготовку.  К концу 80-х гг. их было  14, действовали также акушерская школа в Тульской губернии, школы для земских повитух в Вятской, Пензенской, Псковской, Тамбовской губерниях . Однако они не могли полностью обеспечить потребности земской медицины в квалифицированных работниках среднего звена. Содержание фельдшерских и акушерских школ было довольно дорого для земства. Расход на одного ученика в год составлял 130-185 руб., поэтому были часты случаи, когда едва открывшись, фельдшерские школы закрывались из-за отсутствия средств.

 Ситуация изменилась в 90-е гг., когда в связи с возросшим вниманием к вопросам здравоохранения, вновь стали открываться средние медицинские учебные заведения. В начале ХХ в. губернскими земствами содержалось 22 фельдшерских и 5 повивальных школ с 2,5 тыс. учеников в них . В некоторых фельдшерских и акушерских школах для учащихся, принимавшихся по направлениям земств, обучение, учебники, а иногда и обеды были бесплатными. Уездные земства выплачивали стипендии тем учащимся, которых они направляли.

В целом, в земской медицине «фельдшеризм» начал изживать себя с конца 80-х годов. Это было во многом связано с тем, что на смену разъездной системе в 70-80-е гг. пришла новая, «стационарная».

Постепенно закрепившееся участковое обслуживание сельского населения стало важным достижением земской медицины XIX в.  в России. Центром медико-санитарной помощи являлись сельские участковые больницы, обслуживающие определенное количество жителей на прилегающей ограниченной территории. Однако и участковый принцип обслуживания населения - наиболее оптимальный для российской глубинки, не мог решить все острые вопросы сельского здравоохранения, связанные с глубокими социальными проблемами.

Учитывая низкий жизненный уровень крестьян большинство врачей уже в этот период считали, что земства должны оказывать бесплатную медицинскую помощь. Необходимо отметить, что за редким исключением, до середины 90-х гг. все губернские больницы взимали плату за лечение, с оплатой 15-40 коп. в сутки или 5-12 руб. в месяц.

Однако, уездные земства постоянно понижали эту плату, отменяя ее для все больших категорий больных. В результате их усилий плата за лечение в земских больницах к 1910 г. сохранялась главным образом в уездных городах, причем только для пациентов из других уездов. Таким образом, принцип бесплатности больничной помощи стал одним из основополагающих в земской медицине начала ХХ в. Разумеется бесплатная земская медицина стоила огромных средств. Если в 1868 г. на медицину земства тратили 8% своего бюджета, в 1890 г. уже 21%, то в 1903 г. уже 38%, значительно больше, чем на другие отрасли работы. Некоторые земства (Липецкое, Хвалынское, Ливенской и др) тратили на медицину 45-47% своего бюджета.

В целях координации работы земского медицинского персонала уже в 80-х гг. во всех губерниях России были созданы коллегиальные органы, в которые кроме членов управы входили несколько гласных и все земские врачи. Они получили название санитарных или врачебных советов и действовали в соответствии с инструкциями, утвержденными земскими собраниями (в Московском земстве такая инструкция была разработана в 1885 г.). В компетенцию уездных советов входили вопросы текущего санитарно-врачебного дела своего уезда, губернских – губернии.

Развитию земской медицины мешало и отсутствие  общей программы медицинских мероприятий земств в масштабе губернии. Это обстоятельство дало основание Б.Б.Веселовскому охарактеризовать руководство земской медициной до 80-х гг. XIX в. как «господство уезднического сепаратизма» . В целом, для этого периода развития земской медицины характерна децентрализация по уездам.

Поэтому, в первый период развития земской медицины важная объединяющая  роль принадлежала губернским съездам врачей, на которых разрабатывались программы дальнейшего развития лечебно-санитарной помощи населению в масштабах всей губернии. Первый съезд земских врачей, созванный по инициативе старшего врача тверской губернской больницы Н.М.Павлова, состоялся в 1871 г. в Твери. С 1871 по 1905 гг. состоялось 298 съездов земских врачей . Труды съездов, как и периодические издания медико-санитарного бюро, бесплатно рассылались всем врачам губернии. Съезды земских врачей отражали одну из примечательных черт общественно-политической и культурной жизни России рубежа веков – поиска новых форм общественной активности. Другой формой общественной самодеятельности медиков стало появление большого количества периодических журналов, в которых отражались актуальные вопросы земской медицины («Земская медицина» (СПб., 1885-1888); «Медицинская беседа» (Воронеж, 1887-1906); «Земский врач» (Чернигов, 1888-1894; «Фельдшерский вестник» (М., 1906-1918) и др.).

Таким образом, к концу XIX в.  медицина прочно вошла в число приоритетных направлений земской деятельности.  С самого начала земская медицина России занималась решением комплекса социальных проблем, которые, порой, были просто заброшены местной властью. В некотором роде земцы опережали время. Несмотря на скудость средств, административные препятствия, нехватку врачей и медперсонала, они способствовали созданию национальной системы обслуживания сельского населения, представлявшей собой единственный в истории  пример организованной масштабной помощи на селе в XIX в., получивший международное признание (в 1934 г. Гигиеническая комиссия Лиги наций рекомендовала врачебный участок, являющийся основной организационной формой земской медицины как образец другим странам для организации врачебной помощи сельскому населению).

О масштабах земских затрат говорят следующие цифры. По подсчетам санитарного врача С.М.Богословского, в 1901 г. с каждого крестьянина Московской губернии земские сборы на медицину составляли всего 7,5 коп. в пересчете на 1 жителя, а земские расходы на те же нужды доходили до 91,85 коп.

В 1895 г. на земскую медицину было израсходовано 27% от всего земского бюджета (17,7 млн. руб.). Расход губернских земств на медицинские нужды в среднем составил 69%, а уездных 31%. .  К 1913 г., из всех расходов на медицину в стране 45,9% составляли земские.
В 90-е годы продолжается рост числа земских участков и уменьшается их радиус. За полвека своей деятельности земства проделали огромную работу в этой области. По данным З.Г.Френкеля, собранным для Дрезденской и Всероссийских гигиенических выставок (1911г.), общее число земских врачебных участков возросло в 507 раз (в 1870 г. – 530; в 1910 г. – 2686); площадь среднего врачебного участка уменьшилась в 523 раза (соответственно – с 4860 кв.верст до 930 кв.верст); из 2686 врачебных участков в 1910 г. только 641 не имели больниц.

Важнейшим направлением земской медицины на рубеже веков оставалась борьба с эпидемиями, которые периодически уносили многие тысячи человеческих жизней. Так, в 1901-1913 гг., по данным статистика С.А.Новосельского, в России на каждые 100 тыс. жителей 400 человек погибало от инфекционных болезней – скарлатины, сыпного и брюшного тифов, кори и др. В Англии, Германии и Голландии от инфекционных болезней погибали соответственно всего 80, 68 и 53 человека на каждые 100 тыс. жителей .

На рубеже веков в России неоднократно были сильные вспышки эпидемии тифов и холеры (1892-1893 гг., 1905-1908, 1909 гг.и 1911 г.), причем две  вспышки эпидемических заболеваний напрямую были связаны с голодом 1891 и 1911 гг. Во время эпидемий холеры и сыпного тифа 1892-1893 гг., в ряде губерний созывались съезды и совещания для выработки противоэпидемических мероприятий. Так, только в 1892 г. в Саратовской губернии 2-4 июня проходило совещание по борьбе с сыпным тифом, 25 июля – по борьбе с азиатской холерой, а в декабре на специальном совещании обсуждались мероприятия на случай возобновления эпидемии холеры в 1893 г.

В качестве одной из форм работы земских врачей с населением в период эпидемий была издательская деятельность многих земств. В Петербургской губернии с июля по декабрь 1909 г. выпускалась эпидемическая хроника, специальные красочные таблицы о распространении холеры в стране; во многих губерниях сведения об эпидемиях помещались в издаваемых ежемесячно врачебно-санитарных обзорах и в периодической губернской печати. Благодаря хорошо налаженной санитарно-просветительской работе, сельское население стало понимать значение слова «предупреждение болезней».

Однако целенаправленная работа земских медиков по борьбе с эпидемиями часто тормозилась административными препонами. Это касалось как отказа в запрашиваемых кредитах и  неутверждении губернатором в должности врачей, выразивших желание работать в земствах в период эпидемии, так и срыве ряда совещаний по обсуждению противоэпидемических мероприятий.
Подводя итоги полувековой деятельности земств в решении социальных вопросов, необходимо отметить, что постепенно российская глубинка приобретала черты цивилизованности. На селе привычным стало обращаться за медицинской помощью к акушерке или врачу при родах, дети крестьян хотя бы год-два посещали земские школы, в городах и деревнях появились новшества в санитарно-гигиенической  и культурной сферах жизни - благоустроенные общественные колодцы и водопроводы, народные дома и библиотеки, музеи и периодические земские выставки.

Оценивая результаты земской реформы 1864 г., известный общественный деятель той эпохи князь Д.И.Шаховской писал: «Среди реформ 60-х годов издание земского положения занимает особое место. Ни в одной другой реформе не заложено столько возможностей положительного творчества. Введение земства создало возможность живого общения различных элементов русской провинции на положительной работе, и этим внесено было в русскую жизнь совершенно новое начало».